ばね指

疫学

ばね指は1850年にNottaが初めて報告している1。1年間で10万人に28例が発症すると言われる。一生のうち発症する可能性は2.6%で、これが糖尿病患者になると10%に跳ね上がる。好発年令は8歳未満と40から60歳の2峰性を示し、男女比は小児では1:1であるが中高年では6:1で女性に多い。左右では小児は25%が両側性であるのに対し、中高年は利き手に多い。指別では小児では母指が90%以上であるのに対し、中高年は母指が33%、環指が27%、次いで中指に多く小指と示指は少ない2。

 

病態

ほとんどのばね指がA1 pulleyでの狭窄による特発性のものである。強く握るとA1 pulleyの遠位端に負荷がかかることが発症の要因となる3。健常なA1 pulleyは2層構造を有し、深層は密な結合組織、浅層は疎な結合組織からなる。ばね指患者のA1 pulleyは3層構造が観察され、最深層は不規則な結合組織で構成され、この層に線維軟骨仮性が観察される。残りの2層の構成は正常なA1pullleyに近い4。走査型電子顕微鏡ではA1 pulleyの滑走面のコラーゲン線維にfragmentationが見られる5。

A1pulleyと相対する浅指屈筋腱にも線維軟骨仮性が見られる4, 6。

特発性ばね指では炎症細胞浸潤は腱滑膜より腱鞘そのものに見られるため、腱鞘滑膜炎という言葉より狭窄性腱鞘炎と言った方が適切7。

 

治療

安静、非ステロイド性消炎鎮痛剤(NSAIDs)の内服又は外用、スプリント(装具)、ステロイド注射そして外科的治療が行われている。

 

(1)   NSAIDs

鎮痛目的に使用されるが、NSAIDs単独治療の有効性は報告されていない。

 

(2)スプリント

手を良く使う職業の人にDIP関節スプリントを6週間行い、症状の軽快が53%に認められ8、MP関節のスプリントを用いて指では70%、母指では50%に改善を認めた報告がある9。しかしスプリントは症状の持続が6ヶ月以上の長期に及ぶ患者では改善は期待できない。手術やステロイド注射を希望しない早期の患者では適応がある。

 

(3)ステロイド腱鞘内注射

初期治療として最もよく行われる。

3回までのステロイド注射で60から92%において長期に症状が改善する10。ステロイド腱鞘内注射はプラセボ注射と比較して安全かつ効果的な治療である。ケナコルトを1cc使用した場合に12ヶ月効果が持続した11。

4から6ヶ月以上の症状の残存している例や注射回数の多い例では注射の効果は減少する。ステロイド注射には、一度起こったA1pulleyの線維軟骨仮性を、元に戻すような効果は無いからである。

ステロイド注射に関するCochrane reviewによると参照しうるrandamized controlled trial(RDT)は2つあり、リドカイン単独に比べステロイドは4週の時点で効果を認めsilver level evidenceであった12。

注射部位について、腱鞘周囲の皮下に注入した方が効果があったというものや、腱鞘内に打ったつもりでも実際に腱鞘内に注入されていたのは半数だけであったとの報告がある13。

糖尿病患者の腱鞘炎の治療成績は一般より低いが、血糖コントロール不良な糖尿病患者(特にHbA1c≧8.0%)はトリアムシノロン注射の結果が保障できない14。更に1型糖尿病に対してはステロイド注射は効果がなく、全例で手術になったが、手術の合併症は無かったという報告がある15。

ステロイド注射の合併症としては皮膚や皮下組織の萎縮、色素脱失、感染、腱断裂などがある16。

 

(4)外科的治療

A1 pulleyの切開は100年以上前から行われている。通常行われているopenの腱鞘切開、経皮切開、鏡視下切開などがある。

 

(ア)腱鞘切開(open)

切開は横、斜め、縦のいずれも報告がある。著者らはcreaseに直交しない範囲で縦切開を用いている。よく見るとA1 pulley上に縦の皺があり、これに沿って切開している。軽く弧状にしておくと皮切を延長する場合にも対応可能である。鈍的に皮下を剥離してA1 pulleyを展開し橈尺側の神経血管束を保護しA1pulleyを完全に切開する。母指の橈側指神経はA1pulley上を尺側から橈側に斜走するため注意が必要。

一般的には術後はガーゼ保護が必要。

Limらは1年間手術した373例481指の治療成績を報告し、術後最短6カ月の経過観察期間で再発はなく99%の例で完全な可動域を獲得したと報告した。感染や神経損傷、屈筋腱のbowstringを起こした例はなかった。合併症としては術後2週で創の離開を起こしたものが1例。PIP関節のextension lagを残したものが2例あった。術後に拘縮を起こしたものが4例あり、リハビリを行い術後6か月の時点では完全な可動域を獲得した17。

最近の他の報告では、Turowskiらは59患者の報告で97%の成功率。2例が再発による再手術を要した。神経損傷はなく2例で慢性的な痛みを残したと報告している18。またMoriyaらは110指(指39指、母指71指)の比較研究で母指の方が指よりも動かした時の痛みのために早く手術になりやすい事を報告している。神経損傷や感染、boustringは無かったが、25指(64%)でPIP関節の屈強拘縮が3週間以上継続し、11指(10%)で6週後も持続する痛みのない屈曲拘縮が残った。彼らは術後の屈筋腱癒着が原因ではないかと述べている19。

 

靭帯性腱鞘

Petersonらの研究によるとA2 pulleyを切開した場合に44%の屈曲効率が失われ、A1とA2の両方を切開した場合は62%が失われると報告されているがA1 pulleyだけを切開してもほとんど支障をきたさない。A2とA4 pulleyが残っていれば正常に近い手の機能が維持される。A1 pulley切開で屈曲効率が10%lossするとバイオメカの研究では報告があるが、実際の臨床では症状を起こすことはない20。

A1 pulleyとA2を明確に区別することが重要である。しかし解剖学的研究ではA1とA2が連続している場合が50%近くあると報告されている21。この2つのpulley間の距離は0.4から4.1mmと報告されている。境目が存在しない場合は通常の境界部に数ミリの幅で薄くなっているところがある22。ここを見極めてA2 pulleyまで切開しないように注意する必要がある。

 

手術の合併症

Bowstringing

A2 pulley損傷によってmoment armが減少することによって生じる。bowstringingが起こると指を屈曲する再に腱が手掌に飛び出て痛みを起こす。しばしば指の最大伸展または屈曲が障害されて手掌部で引っ張られる感覚を起こす。不用意にA2 pulleyまで開放された場合に再建が必要となる。再建するpulleyは十分な強さを持ち、幅が10mm以上必要で、

Bunnellは伸筋腱の深層で基節骨の周りに一本のループを移植腱で作成する。移植腱はPLやFDSのhalf slipが用いられる。

 

指の拘縮

長期罹患している患者やdiabetic handでは少なからず術前から存在している。これらの患者では腱鞘切開後のリハビリが必要となることが多く、しばしば難治性である。

 

指神経損傷

稀であるが重大な合併症となる。母指と示指の橈側は十分注意が必要である。電メスやバイポーラの使用にも熱損傷を起こさないように注意が必要。もしも損傷が起こった場合は正確な診断のもと顕微鏡下に修復すべきである。術中に神経を観察し損傷が無いことを確認して創を閉じたにも関わらす、術後に感覚障害がある場合は経過観察でよい。しかし3か月を過ぎても知覚の回復が無い場合は神経の展開が必要となる7。

 

(イ)経皮切開

1958年にLorthioirが始めて報告した。専用の針やナイフなど様々な器機が開発されている。注意点としては、指神経損傷である。Lorthioirは52例に治療し、合併症は無かったと報告している23。Eastwoodは35例に21G針で治療し94%で症状が改善しこれも合併症は無かったと報告している24。

不完全なpulleyの開放も問題となる。Popeらは19G針で経皮的に治療しそのままopenとしてpulleyの状態を観察すると、全例症状は改善していたが、完全にreleaseできていたものは13例中8例のみで、他の症例は遠位10から15%にpulleyの切残しがあったと報告している。彼らはA1 pulleyの遠位は切り残しても問題ないと仮説している25。

経皮切開とopenの腱鞘切開を比較した100例のprospective randomized trialによると経皮では100%、openでは98%に合併症なく症状の改善があったと報告されている。Openの成績不良であった1例は過度な瘢痕化によりtriggeringの再発が起こり、追加の治療を要した。彼らの報告では経皮切開では手術時間が7分とopenの11分より短く、術後の疼痛持続が平均3.1日でopenの5.7日と比較して短く、手の機能回復までの期間が7日でopenの18日と比べて早く、仕事復帰までの期間も平均3.9日でopenの7.5日より早いと報告している26。

更に最近の報告として、Jouらはエコー下に経皮切開を行い、先行する死体を用いた研究で、超音波ガイド下経皮的腱鞘切開術におけるsafe zoneを決定し手術手技を確立した。特発性ばね指83例107指に同手技による腱鞘切開術を行い、合併症は認めず、平均経過観察期間12.5ヵ月での評価では、再発はなく、97%に疼痛消失、3%に疼痛改善を認めたと報告している27。

 

(ウ)鏡視下腱鞘切開

Pegoliらは鏡視下腱鞘切開とopenの腱鞘切開を100例ずつ治療し、鏡視下治療群の方が日常生活や仕事の復帰が早かったと報告している28。

 

鏡視下でも経皮切開でも安全に手術を行うためには手のランドマークの理解が必要である。Wilhelmiらは経皮切開術のための解剖学的研究を行い、小指では舟状骨結節尺側と小指掌側皮膚皺中央を結ぶ線。示指では豆状骨橈側縁と示指掌側皮膚皺中央を結ぶ線を用いて縦切開を行い、29例のカダバーハンドのA1 pulleyを展開したところ、示指小指とも神経血管束の損傷は認めなかった。よってステロイドの局注、open、経皮切開術を含むばね指の治療に於いて、この縦のランドマークを用いることにより神経血管束の損傷を避けることが可能であると報告している29。

 

合併疾患

 

(1)糖尿病:罹患期間とばね指や手根管、Dupuytren拘縮の合併は強く相関していると考えられている。これらはdiabetic handと呼ばれ、2型糖尿病では握力が有意に低下している30。

 

(2)手根管症候群:しばしば合併する。ばね指患者ではここも必ず診察する。糖尿病に限らず、アメリカの労働者に対する調査では、ばね指と腱鞘炎を合わせた罹患率は0.48%で手根管症候群は0.53%であった。そのうちwork-relatedなものが腱鞘炎で28%、手根管症候群は53%と報告されている31。

 

(3)関節リウマチ:特発性ばね指と異なり、腱滑膜炎によってpulleyとのサイズミスマッチが生じる。Wakefieldらは50例の早期未治療リウマチ患者の指の腱鞘炎の頻度を健常者20人とMRIとエコーを用いて比較した。健常者では腱鞘炎は認めなかったが、早期リウマチ患者ではエコーで24/50人(48%)、MRIでは41/50人(82%)に屈筋腱腱鞘炎を認め、また伸筋腱周囲はエコーで9/50人(18%)MRIで36/50人(72%)に所見を認めたと報告している32。

外科的治療は腱滑膜切除やFDS尺側のhalf slipを切除する腱形成やリウマチ結節の切除がある。ステロイドの腱鞘注射は一時的には効果があるが、屈筋腱断裂の予防や正中神経障害の進行を防止するため滑膜切除が勧められる33。

RA患者のA1pulley切除は指の尺側変位が増強するから勧められない7。

 

(4)アミロイドーシス:β2 microglobulinが腱や関節や骨に沈着し様々な筋骨格系の障害を引き起こす。長期透析患者に多く、手根管症候群が最も手術対象となりやすい。ばね指や指の拘縮、腱の断裂を引き起こし、高齢者では症状の進展が早い。34。

 

小児のばね指

 

90%は強剛母指である。発生率は2000分の1から1000分の3と報告されている35, 36。双生児例や家族内発生などの存在から先天性説が有力であったが、近年の研究では出生時には見られず、月齢6か月以降に見られることが多いことから後天性説37が有力となっている。

患指は弾発しないが屈曲位でロックしている。保存的に治癒するという報告もあれば、保存治療では症状が残存するという両方の報告がある。腱鞘切開後は直ちに症状が改善する。長期経過例でも手術成績が悪くなることはない38-40。小児に対する経皮切開の報告もあり、90%の成功率でopenと比較し遜色ないとするものや41、27例中25例で良好な結果であったが、1例はopenに変更し、もう1例は術後1か月間母指の伸展障害が残存したという報告がある42。openで腱鞘切開を行った場合、McAdamsらの報告では21例30指を術後平均15年の経過観察において再発や機能障害を呈するものは1例も無く43、またSkovらは37例40指の腱鞘切開を行い平均69か月の経過観察で全例に完全な可動域が得られ、創部の問題も無かったと報告している44。

小児のばね指の問題点は自然経過がまだ十分に分かっていないことと、推奨すべき手術時期が明らかでないことが挙げられる。Oginoは5歳までに保存的治療を行っても改善が無い場合、有痛性のばね現象が見られる場合、MP関節の過伸展変形または両親が長期の経過観察を許容しない場合に手術が推奨され、術式は皮膚を横切開しA1 pulleyを幅2mm切除すると述べている39。

母指以外はの小児のばね指は10分の1の頻度であるが、Cardonらによると屈筋腱の異常を伴う例が18例中8例に認められ、A1 pulleyの切開のみでは改善せず、腱形成やA3 pulleyの切開を要したと報告されている45。

 

まとめ

ばね指は屈筋腱と腱鞘のサイズミスマッチによる機械的な要因によって起こる。病態の理解と弾発の位置の正確な診断によって治療されるべき。保存治療から手術治療まで様々あるが、解剖や屈筋腱のバイオメカおよび病態についての十分な理解が必要である。

 

 

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